ALLEGATO IV Schede scheda tecnica per apparecchi e impianti di sollevamento materiali E/O persone ascensori e montacarichi da cantiere

 ASCENSORE  MONTACARICHI

Matricola INAIL1 :…………………….

Ragione sociale del fabbricante: ................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

Ragione sociale del proprietario: ...............................................................................................................................................

Dati identificativi dell’ascensore/montacarichi:

Tipo: ...............................................................................................................................................................................................

Modello: ..........................................................................................................................................................................................

Numero di fabbrica ........................................................................................................................................................................

Anno di costruzione: ......................................................................................................................................................................

Data/numero di revisione delle istruzioni per l’uso: ........................................................................................................................

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ............................................................................................................................

in data: ...........................................................................................................................................................................................

Certificazione N° .............................. rilasciata da: .......................................................... N° O. N .................................................

Caratteristiche principali della ascensore/montacarichi:

Portata nominale (kg); ...................................................................................................................................................................

Altezza di sollevamento massima (m) ...................................... Velocità (m/s) ...............................................................................

Tipo di comando e ubicazione: ......................................................................................................................................................

Sistema di azionamento:

 a fune  a cremagliera  idraulico  altro ......................................................................................

Dispositivi di sicurezza installati ................................................................................................................................................

Note: ...............................................................................................................................................................................................

Attrezzatura di lavoro immessa in servizio in assenza di disposizioni legislative e regolamentari o antecedentemente all’emanazione di norme legislative e regolamentari di recepimento delle direttive comunitarie (es. D.P.R.459/962).

Documentazione:

Dichiarazione CE di conformità: ....................................................................................... data:.........................................................

La macchina è dotata di: ......................................................................................................................................................

 Istruzioni per l’uso rev. N° ............................................................................................................................................................

 Registro di manutenzione .............................................................................................................................................................

 Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) Luogo e data: .......................................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

SCHEDA TECNICA PER APPARECCHI E IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO MATERIALI CARRELLO SEMOVENTE A BRACCO TELESCOPICO

 A BRACCO FISSO  A BRACCIO GIREVOLE

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione sociale del fabbricante: ..................................................................................................................................................

Ragione sociale del proprietario: .................................................................................................................................................

................................................ ...........................................................................................................................................................

Dati identificativi del carrello semovente a braccio telescopico:

Tipo:

Modello:

Numero di fabbrica:

Anno di costruzione:

Portata nominale (kg):

Data/numero di revisione delle istruzioni per l’uso ..........................................................................................................................................................................................................

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ..........................................................................................................................................................................................................

in data:

In versione:

 con stabilizzatori  senza stabilizzatori Scartamento punti di appoggio stabilizzatori (m): ......................... interasse stabilizzatori (n):

.......................................................................................................

Reazione max sugli stabilizzatori (daN):

N° sfili:

Caratteristiche principali del carrello semovente a braccio telescopico:

Organo/i di presa/sollevamento: ......................................................................................................................................................

................................................ ...........................................................................................................................................................

Descrizione dell’antenna idraulica supplementare (eventuale): ............................................................................................

................................................ ...........................................................................................................................................................

Posto di manovra: .................................................................................................................................................................

................................................ ...........................................................................................................................................................

Diagramma delle portate2:

Portata Kg
Distanza (m)

Dispositivi

sicurezza

installati:

Note:

Documentazione.

Dichiarazione CE di conformità: ................................................................................... data: ..................................................

La macchina è dotata di:

 Istruzioni per l’uso rev. N° ..............................................................................................................................................

 Registro di manutenzione  Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) Luogo e data: ...............................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

SCHEDA TECNICA APPARECCHI E IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO MATERIALI GRU A PORTATA FISSA

 A PONTE  A BANDIERA  A CAVALLETTO  A STRUTTURA LIMITATA

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione

sociale

del

fabbricante:

Ragione

sociale

del

proprietario:

Dati identificativi della gru:

Tipo:

Modello:

Numero di fabbrica:

Anno di costruzione:

Portata nominale (kg):

Data/numero di revisione delle istruzioni per l’uso:

in data:

Tipo di installazione (in postazione fissa o scorrevole) ..........................................................................................................................................................................................................

Caratteristiche delle vie di corsa ..........................................................................................................................................................................................................

Caratteristiche principali della gru:

Scartamento (m): .............................................................................................................................................................................

H colonna (sotto braccio) (m): .................................................. L braccio (m): .................................................................................

Reazione max sulle vie di corsa (cavalletto, ponte) (daN): ..............................................................................................................

Reazione max alla base della colonna (gru a bandiera) (daN/daNm): .............................................................................................

Organo/i di presa: ............................................................................................................................................................................

Posto di manovra: ............................................................................................................................................................................

Radiocomando (marca, tipo, n° di fabbrica): .....................................................................................................................................

Componenti aggiuntivi (accessori, attrezzature intercambiabili) : ....................................................................................................

Gruppo di sollevamento:

Argano:

Costruttore: ..................................... Modello: .......................................... N. fabbrica.: ..............................................

Paranco:

Costruttore: ..................................... Modello: .......................................... N. fabbrica.: ...............................................

Carrello:

Costruttore: ..................................... Modello: .......................................... N. fabbrica.: ...............................................

Scartamento(mm) : .............................................. Interasse (mm): ................................ Diam. ruote(mm): ......................................

Fune di sollevamento:

Numero dei tratti portanti: .......................................................... Diametro: .......................................................................................

Carico di rottura minimo garantito (daN): ................................... Classe di resistenza (daN/mm2) ....................................................

Formazione: .............................................................................. Diametro fili (mm): .........................................................................

Catene di sollevamento1:

Larghezza maglia (mm): ...................................... L maglia (mm): ................................. Diametro (mm): .........................................

Carico di rottura minimo garantito (daN): ..........................................................................................................................................

Dispositivi di sicurezza installati: ......................................................................................................................................................

Note:

Documentazione:

Dichiarazione CE di conformità ......................................................................................... data: ......................................................

La macchina è dotata di:

 Istruzioni per l’uso rev.

N° ..........................................................................................................................................................................................................

 Registro di controllo  Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) Luogo e data: ............................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

SCHEDA TECNICA PER IMPIANTI SOLLEVAMENTO MATERIALI GRU MOBILE:

 AUTOGRÙ  GRU per AUTOCARRO

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione sociale del fabbricante: ..................................................................................................................................................

Ragione sociale dell’installatore: ..................................................................................................................................................

Ragione sociale del proprietario: .................................................................................................................................................

Dati identificativi della gru:

Tipo:

Modello:

Numero di fabbrica:

Anno di costruzione:

Portata massima nominale (kg ) ..........................................................................................................................................................................................................

Data/numero di revisione delle istruzioni per l’uso:

in data:

Posizionamento della gru:

 retrocabina  retrocassone  su scarrabile

Autocarro:

Marca Costruttore ...................................................................... Tipo ..............................................................................................

........................................... N° Telaio: .............................................................................................................................................

Scarrabile:

Costruttore: ................................................................................ N. fabbrica ...................................................................................

Stabilizzatori principali:

 estraibili  fissi Stabilizzatori supplementari:

 estraibili  fissi Scartamento stabilizzatori principali (m) ............................ scartamento stabilizzatori supplementari (m) ......................................

Interasse (m) ..................................................................

Distanza stabilizzatori principali dall’asse ruote (m): ...........................................................................................................

Reazione max sugli stabilizzatori (daN): ..............................................................................................................................

N. sfili idraulici: ....................................................................................................................................................................

N. sfili manuali: ....................................................................................................................................................................

Caratteristiche principali della gru:

Organo/i di presa: ............................................................................................................................................................................

Posto di manovra:

Radiocomando (marca. tipo, n, di fabbrica): ....................................................................................................................................

Fune di sollevamento1:

Numero dei tratti portanti: ......................................................... Diametro(mm): ...............................................

Carico di rottura minimo garantito (daN) : .................................. Classe di resistenza (daN): ............................

N° trefoli: ............................ Composizione: ............................. Diametro fili esterni (mm): ..............................

Componenti aggiuntivi:

Accessori (prolunghe, braccio articolato supplementare, verricello; ecc.): .......................................................................................

Attrezzature intercambiabili: .............................................................................................................................................................

Diagramma delle portate2:

Portata Kg
Distanza (m)

Dispositivi di sicurezza installati: ..................................................................................................................................................

Note: ................................................................................................................................................................................................

Documentazione:

Dichiarazione CE di conformità ........................................................................................ data .............................................

La macchina è dotata di:

 Istruzioni per l’uso rev. N° ..................................................................................................................................................

 Registro di controllo  Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) Luogo e data: ...................................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

SCHEDA TECNICA PER APPARECCHI E IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO MATERIALI GRU TRASFERIBILE.

 A TORRE  A CAVALLETTO PER EDILIZIA

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione

sociale

del

fabbricante:

Ragione

sociale

del

proprietario:

Dati identificativi della gru:

Tipo: ..............................................................................................................................................................................................

Modello: ........................................................................................................................................................................................

Numero di fabbrica: .......................................................................................................................................................................

Anno di costruzione: .....................................................................................................................................................................

Portata massima nominale (kg): ...................................................................................................................................................

Data/numero di revisione delle istruzioni per l’uso: .......................................................................................................................

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ...........................................................................................................................

in data ............................................................................................................................................................................................

Descrizione sommaria della gru:

Tipo di installazione (in postazione fissa o scorrevole):

Tipo di rotazione:

 in basso  in alto

Caratteristiche principali della gru:

Altezza massima utile del gancio da terra (m): ............................ Lunghezza del braccio (m) .........................................................

Zavorra di base costituita da: .................................................................................................... Peso totale (kg): ............................

Contrappeso costituito da: ........................................................................................................ Peso totale (kg): ............................

Reazione max sugli appoggi (daN): ..................................................................................................................................................

Gancio: ..................................................................................................................................... Classe ...........................................

Posto di manovra: ............................................................................................................................................................................

Radiocomando (marca, tipo; n° di fabbrica): ....................................................................................................................................

Componenti aggiuntivi (accessori, attrezzature intercambiabili) ..........................................................................................................................................................................................................

Gruppo di sollevamento:

Argano: ............................................................................................................................................................................................

Carrello: Scartamento (mm): ............................ interasse (mm): ................................ Diametro ruote (mm):....................................

Basamento: Scartamento (mm): ..................... Interasse(mm): ......................................................................................................

Fune di sollevamento2:

Numero dei tratti portanti: .......................................................... Diametro(mm): ............................................................................

Carico di rottura minimo garantito (daN): ................................... Classe di resistenza (daN): ..........................................................

N° trefoli: ............... Composizione .............................................. Diametro fili esterni (mm): ............................................................

Diagramma delle portate1:

Portata Kg
Distanza (m)

Dispositivi di sicurezza installati: .................................................................................................................................................

Note .................................................................................................................................................................................................

Documentazione:

Dichiarazione CE di conformità ................................................................................................ data: ...............................................

La macchina è dotata di:

 Istruzioni per l’uso rev. N° ....................................................................................................................................................

 Registro di controllo  Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) Luogo e data: ........................................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

SCHEDA TECNICA PER IDROESTRATTORI

IDROESTRATTORE:

 A CARICA CONTINUA  A CARICA DISCONTINUA  CON IMPIEGO DI SOLVENTI O MISCELE ESPLOSIVE

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione sociale del fabbricante: ..................................................................................................................................................

Ragione sociale del proprietario: .................................................................................................................................................

Dati identificativi della gru:

Tipo: ..................................................................................................................................................................................................

Modello: ............................................................................................................................................................................................

Numero di fabbrica: ................ ........................................................................................................................................................

Anno di costruzione:. ........................................................................................................................................................................

Carica massima nominale (kg): .......................................................................................................................................................

Velocità massima di rotazione (giri/min): ..........................................................................................................................................

Date/numero di revisione delle istruzioni per l’uso: ..........................................................................................................................

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ..............................................................................................................................

in data: .............................................................................................................................................................................................

Descrizione sommaria dell’idroestrattore:

Tipologia di prodotto in lavorazione: ...........................................................................................................................................

Paniere N° identificativo del paniere: ............................................................................................................................................................

Diametro esterno (mm): ....................... .................................... Diametro interno (mm): ..................................................................

Spessore del mantello (mm): ...........................................................................................................................................................

Spessore del fondo inferiore (mm): ........................................... Altezza del paniere (mm): ..............................................................

Diametro bocca superiore (mm): .....................................................................................................................................................

Diametro fori e schematizzazione del tipo di foratura: .....................................................................................................................

Albero (misure e descrizione): .........................................................................................................................................................

Freno (misure e descrizione): ...........................................................................................................................................................

Involucro esterno:

Diametro esterno (mm): ....................................................................................................................................................

Diametro bocca (mm): ......................................................................................................................................................

Dispositivo di blocco del coperchio: .................................................................................................................................................

Sistema di collegamento alla parte strutturale dell’edificio : ......................................................................................................

Dispositivi di sicurezza Installati: .................................................................................................................................................

Note: ................................................................................................................................................................................................

Documentazione:

Dichiarazione CE di conformità: ..................................................................................... data: ..........................................

La macchina è dotata di:

 Istruzioni per l’uso rev. N° .............................................................................................................................................

 Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) Luogo e data: .......................................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

SCHEDA TECNICA PER PIATTAFORMA DI LAVORO AUTOSOLLEVANTE SU COLONNA

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione sociale del fabbricante: ..................................................................................................................................................

Ragione sociale del proprietario: .................................................................................................................................................

Dati identificativi della piattaforma di lavoro autosollevante su colonne:

 Monocolonna  Bicolonna  Altro ......................................................................

Tipo ..................................................................................................................................................................................................

Modello: ...........................................................................................................................................................................................

Numero di fabbrica: .........................................................................................................................................................................

Anno di costruzione; ........................................................................................................................................................................

Carico nominale comprese le persone (kg) .....................................................................................................................................

Data/numero di revisione delle istruzioni per l’uso: ..........................................................................................................................

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ..............................................................................................................................

in data: ..............................................................................................................................................................................................

Certificazione N° .......................... rilasciata da: ............................................................. N° O. N .....................................................

Caratteristiche principali della piattaforma di lavoro autosollevante su colonne:

Colonna/e: Tipo (tubolare, a traliccio, ecc.) ......................................................................................................................................

Descrizione (tipo di sezione): ...........................................................................................................................................................

Stabilizzatori: Tipo (a vite, ad azionamento idraulico, ecc.) ..............................................................................................................

Pressione di appoggio al suolo (daN/cm2): .......................................................................................................................................

Caratteristiche dimensionali della piattaforma:

Lunghezza piattaforma (m) ......................................................................................................

Larghezza piattaforma (m) .......................................................................................................

Lunghezza max parti a sbalzo (m) ...........................................................................................

Max altezza di sollevamento (colonnare ancorate) ..................................................................

Distanza massima tra gli ancoraggi .........................................................................................

Descrizione Gruppo di sollevamento (motore, riduttore, pignone) ...................................................................................................

Velocità di sollevamento (m/min) .....................................................................................................................................................

Potenza installata (motori elettrici) (kW) ..........................................................................................................................................

Tipo di comandi: ............................................................................................................................................................................

Ubicazione comandi ........................................................................................................................................................................

Accesso alla piattaforma:

Tipo: .................................................................................................................................................................................................

Dispositivi di sicurezza sulle porte di accesso: ................................................................................................................................

Dispositivi di sicurezza installati: .................................................................................................................................................

Sistemi di livellamento della piattaforma:

Note: ................................................................................................................................................................................................

Documentazione:

Dichiarazione CE di conformità; ...................................................................................... data: ........................................................

La macchina è dotata di:

 Istruzioni per l’uso rev. N° ............................................................................................................................................................

 Registro di manutenzione  Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) Luogo e data: ............................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

SCHEDA TECNICA PER APPARECCHI E IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO PERSONE

PONTE MOBILE SVILUPPABILE

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione sociale dei fabbricante: ..................................................................................................................................................

Ragione sociale del proprietario: .................................................................................................................................................

Dati identificativi:

 Gruppo A  Gruppo B  Tipo 1  Tipo 2  Tipo 3 (rif. EN 280 punto 1.4) Tipo: ............................

Modello:.................................... N.F. ............................... Anno di costruzione: ...............................

Portata nominale (kg): ............................... N° persone: ..................................................................................................................

Data/numero di revisione delle istruzioni per l’uso: ..........................................................................................................................

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ..............................................................................................................................

in data: .............................................................................................................................................................................................

Certificazione N° ..............................................................................................................................................................................

................................................................ rilasciata da: .................................................. N° O.N ......................................................

Descrizione sommaria del ponte mobile sviluppabile:

Caratteristiche principali del ponte sviluppabile:

Stabilizzatori:

Stabilizzatori principali:

 estraibili  fissi Stabilizzatori supplementari:

 estraibili  fissi Scartamento stabilizzatori principali (m) ............................ scartamento stabilizzatori supplementari (m) ..................................... ;

interasse (m) ....................................................................................................................................................................................

Distanza stabilizzatori principali dall’asse ruote (m): ........................................................................................................................

Reazione sugli appoggi (daN) : .........................................................................................................................................................

Caratteristiche dimensionali della piattaforma/navicella: ..........................................................................................................

Settore di lavoro (gradi): ..................................................................................................................................................................

Limitazione del settore di lavoro tramite: ..........................................................................................................................................

Numero di telaio del veicolo: .............................................................................................................................................................

Posti di manovra: .............................................................................................................................................................................

Tipo di comandi: ............................................................................................................................................................................

Radiocomando (eventuale) (marca, modello, N.F.) .........................................................................................................................

Dispositivi di sicurezza installati: ......................................................................................................................................................

Tipo di sviluppo con caratteristiche principali (funi, catene, idraulico, misto): ...........................................................................

Tipo di livellamento della navicella: .............................................................................................................................................

Ponte sviluppabile derivato dalla variazione della modalità di utilizzo di gru su autocarro:

Marca gru: ................................ Modello: ..................................... N.F.: ............................... Matr. INAIL ......................................

Note ..................................................................................................................................................................................................

Documentazione:

Dichiarazione CE di conformità: ...................................................................................... data: ........................................................

La macchina è dotata  Istruzioni per l’uso rev.

 Registro di controllo  Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) Luogo e data: ............................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

SCHEDA TECNICA PER PONTEGGI SOSPESI MOTORIZZATI

PONTEGGIO SOSPESO MOTORIZZATO

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione sociale del fabbricante ....................................................................................................................................................

Ragione sociale del datore di lavoro: ..........................................................................................................................................

Identificazione del ponteggio sospeso motorizzato:

Tipo: .................................................................................................................................................................................................

Modello: .............. .............................................................................................................................................................................

Numero di fabbrica ..........................................................................................................................................................................

Anno di costruzione: .........................................................................................................................................................................

Carico massimo ....................... kg (comprese n .......................................persone) indicato sulla targhetta della casa costruttrice.

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ..............................................................................................................................

in data ...............................................................................................................................................................................................

Caratteristiche principali del ponteggio sospeso motorizzato:

Descrizione sommaria:

Materiale ..................................................................................... lunghezza ....................................... mm ......................................

Tamburo liscio scanalato diametro ............................. mm Franco delle flange a fune completamente avvolta ..................... mm.

Coppie di riduzione e tipo di ingranaggi (compilare se esistono) .....................................................................................................

Dispositivo di comando (descrizione) ..............................................................................................................................................

Fune: tipo ................................. composizione ................................................................................................................................

diametro fune ........................... mm. diametro fili elementari .................. mm. Kr .................. N/rnm2 carico di rottura della fune ............................................. kg.

coefficiente di sicurezza K = ........................................................................................................................

Rapporto: diametro tamburo diametro fune .................................................................................................

Tipo di attacco della fune al tamburo: ..............................................................................................................................................

Tipo di attacco della fune alla trave di sostegno ..............................................................................................................................

Telaio: materiale e composizione ....................................................................................................................................................

Fissaggio dell’argano al telaio ..........................................................................................................................................................

Ancoraggio del telaio al ponte ..........................................................................................................................................................

Dispositivi di sicurezza installati: ..................................................................................................................................................

Note: ................................................................................................................................................................................................

Documentazioni:

Dichiarazione CE di conformità: .................................................................................. data .............................................................

Istruzioni di uso ............................................................ Data/numero di revisione ..........................................................................

Registro di controllo .........................................................................................................................................................................

Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) ...........................................................................................................................

Luogo e data: ............................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

SCHEDA TECNICA PER SCALE AEREE AD INCLINAZIONE VARIABILE

SCALA AREA AD INCLINAZIONE VARIABILE:

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione sociale del fabbricante: ..................................................................................................................................................

Ragione sociale del proprietario: .................................................................................................................................................

Dati identificativi:

Tipo: ................................................ Modello: ................................... N.F.: ................................ Anno di costruzione: .....................

Sviluppo massimo ........................... m. Portata nominale kg: ........................ (compreso n ................ persone).

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ..............................................................................................................................

in data: .............................................................................................................................................................................................

Caratteristiche principali della scala aerea ad inclinazione variabile: ......................................................................................

Descrizione sommaria del tipo e del funzionamento della scala: .....................................................................................................

Scartamento ruote (sui piani medi) ............................ mm.

Altezza dal suolo del piolo superiore, al massimo sviluppo ed alla massima inclinazione della scala .............................. m.

Peso della scala completa ......................................... kg.

		Dimensioni in mm						Scatole di incastro di tronchi (ricoprimenti)
Tronchi	Lunghezza dei tronchi	Lunghezza utile dei pioli	Montanti	Tiranti	Saetta	Perni	Pioli	Sezioni/Lunghezza
1° (fisso)
2°
3°
4°
5°
6°

Verricello di sollevamento.

Diametro del tamburo ..................... mm.

Funi: materiale ......................................................................................................................... diametro ................................. mm.

Attacchi: tipo ....................................................................................................................................................................................

Ingranaggi: coppie e tipo ..................................................................................................................................................................

Dispositivo contro l’abbassamento accidentale della volata ............................................................................................................

Arresto al massimo sollevamento ....................................................................................................................................................

Verricello di sviluppo:

Diametro del tamburo ..................... mm.

Funi: materiale ......................................................................................................................... diametro ................................. mm.

Attacchi: tipo ....................................................................................................................................................................................

Ingranaggi: coppie e tipo ..................................................................................................................................................................

Dispositivo contro il rientro accidentale della volata .........................................................................................................................

Arresto al massimo sviluppo, tipo ....................................................................................................................................................

Altri dispositivi di sicurezza installati: .........................................................................................................................................

Note: ................................................................................................................................................................................................

Documentazione:

Dichiarazione CE di conformità: ................................................................... data:............................................................................

La macchina è dotata di:

 Istruzioni per l’uso rev. N° ............................................................................................................................................................

Luogo e data: ............................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

SCHEDA TECNICA PER MACCHINA AGRICOLA RACCOGLIFRUTTA

MACCHINA AGRICOLA RACCOGLIFRUTTA

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione sociale del fabbricante:

Ragione sociale del proprietario: .................................................................................................................................................

Dati identificativi:

Tipo: ......................................... Modello: .................................. N.F. : ............................. Anno di costruzione: ...............................

Carico massimo totale kg: ................ così ripartito kg ............................................. (compres ............... person ……) su ogni piattaforma estraibile del palco kg ............................................ (compres ............... person ……) su ogni piattaforma estraibile del palco Peso in ordine di marcia kg: .............................................................................................................................................................

Carreggiata: anteriore cm ........................................... posteriore cm: ..............................................................................................

Dimensioni dei cerchi ruota e caratteristiche dei pneumatici: ..........................................................................................................

Data/numero di revisione delle istruzioni per l’uso: ..........................................................................................................................

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ..............................................................................................................................

in data: .............................................................................................................................................................................................

Certificazione CE (se applicabile) N° ............................... rilasciata da: .......................... N° O. N ...................................................

Descrizione sommaria della macchina agricola raccoglifrutta:

Macchina semovente/trainata dotata di:

palco ....................................... con sollevamento a ..........................................................................................................................

ed azionamento ................................................................................................................................................................................

palco ........................................ con sollevamento e ..........................................................................................................................

ed azionamento ................................................................................................................................................................................

Piattaforme estraibili (Indicare le dimensioni o lo sbalzo massimo): ................................................................................................

Sollevatore anteriore cassoni (tipo e portata): .................................................................................................................................

Sollevatore posteriore cassoni (tipo e portata) .................................................................................................................................

Motore marca .......................................................................... tipo ..................................................................................................

Alimentazione ......................................................................... potenza ..........................................................................................

Velocità di lavoro (m/s): ...................................................................................................................................................................

Velocità di trasferimento (m/s) .........................................................................................................................................................

Pressione di taratura del circuito di sollevamento (kPa) ...................................................................................................................

Tipo di comandi (al posto di guida e sulle piattaforme elevabili): .....................................................................................................

Ubicazione dei dispositivi di comando di arresto di emergenza: ......................................................................................................

Dispositivi di protezione contro la discesa accidentale del palco elevabile ......................................................................................

.... ..................................................................................................................................................................................................... .

Dispositivi di sicurezza contro lo schiacciamento ed il cesoiamento ................................................................................................

Dispositivi di sicurezza contro il sovraccarico (se presenti) .............................................................................................................

Dispositivi per impedire la marcia con palco fuori dalla posizione di riposo a velocità superiore a quella di lavoro .........................

Dispositivi per impedire il moto dei palchi durante la marcia a velocità di trasferimento ..................................................................

Altri dispositivi di sicurezza installati: .........................................................................................................................................

Note .................................................................................................................................................................................................

Attrezzatura di lavoro immessa in servizio in assenza di disposizioni legislative e regolamentari e antecedentemente alla emanazione di norme legislative e regolamentari di recepimento delle direttive comunitarie (es. D.P.R. 459/961).

Documentazione:

Dichiarazione CE di conformità ..................................................................................... data: ..........................................................

La macchina è dotata di:

 Istruzioni per l’uso rev. N° ............................................................................................................................................................

 Registro di controllo Luogo e data: ............................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma

VERBALE D VERIFICA PERIODICA

(D.lgs. 81/2008 art. 71 comma 11 e Allegato Vll) Il giorno .................................................................. il sottoscritto ......................................................................................................

ha provveduto alla:

 prima verifica periodica  verifica periodica (successiva alla prima) del/della:

 ponte mobile sviluppabile  gru .................................................................................

 carro raccogli frutta  carrello semovente a braccio telescopico  ascensore/montacarichi da cantiere  piattaforma autosollevante su colonne  ponte sospeso e relativi argani  idroestrattore  scala aerea ad inclinazione variabile tipo ................................................................................................... matr. ......................................................................................

marca ................................................. mod .......................................... nr. Fabbrica: .......................................................................

installato/utilizzato nel cantiere/stabilimento della Ditta ...................................................................................................................

Comune .................................................................. Via ................................................................................................... n .............

ed ha rilevato quanto segue 1) Condizioni generali di conservazione e manutenzione: ...............................................................................................................

2) Esame degli organi principali .......................................................................................................................................................

3) Comportamento durante le prove di funzionamento dell’apparecchio e dei dispositivi di sicurezza .............................................

4) Configurazione e dati tecnici rilevati al momento della verifica: ....................................................................................................

5) Osservazioni: ...............................................................................................................................................................................

ESITO DELLA VERIFICA In base a quanto rilevato ed al risultato delle prove eseguite di cui al presente verbale, lo stato di funzionamento e di conservazione della suddetta attrezzatura di lavoro:

 risulta adeguato ai fini della sicurezza  non risulta adeguato ai fini della sicurezza, per i seguenti motivi:

Luogo e data: ............................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma ………………………………………………………… Firma del datore di lavoro o suo rappresentante ………………………………………………………………………….

SCHEDA TECNICA PER ATTREZZATURE A PRESSIONE

ATTREZZATURA A PRESSIONE

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione sociale del fabbricante: ..................................................................................................................................................

Ragione sociale del proprietario: .................................................................................................................................................

Luogo di installazione: ..................................................................................................................................................................

Descrizione dell’attrezzatura: ........................................................................................................................................................

Dati identificativi:

N.F.: .................................................................... Anno di costruzione: ...................................................................................................................

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ...............................................................................................................................

in data: .........................................

DATI RELATIVI ALLA CERTIFICAZIONE

DATI TECNICI

Camera	PS (bar)	TS (°C)	Fluido			V (I)	DN
Camera	PS (bar)	TS (°C)	Natura	Stato	Gruppo	V (I)	DN




Capacità totale

Dispositivi di protezione installati

Accessori di sicurezza: Valvole di sicurezza, dischi di rottura, ecc ................................................................................................

Dispositivi di controllo: Manometri, termometri, indicatori di livello, ecc ...........................................................................................

Dispositivi di regolazione: Pressostati, termostati. ecc .....................................................................................................................

Componenti in scorrimento viscoso o a fatica oligociclica  L’attrezzatura ha componenti soggetti a scorrimento viscoso o a fatica oligociclica, vedere elenco allegato Note: ................................................................................................................................................................................................

Attrezzatura di lavora immessa in servizio in assenza di disposizioni legislative e regolamentari o antecedentemente all’emanazione di norme legislative e regolamentari di recepimento delle direttive comunitarie.

Documentazione attrezzatura:

 Dichiarazione CE di conformità rilasciata in data: ........................................................................................................................

 Istruzioni di uso ............................................................... Data/numero di revisione ....................................................................

 Registro di manutenzione ............................................................................................................................................................

 Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) ......................................................................................................................

 Schema P& I  Disegni  Relazione Tecnica  Documentazione relativa ai dispositivi di sicurezza (Dichiarazioni CE di conformità, Certificati taratura, Dimensionamento, ecc.), indicare quale ....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

 altro Luogo e data: ...................................................................................................................................................................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma …………………………………………………………

SCHEDA TECNICA PER ATTREZZATURE A PRESSIONE

INSIEME A PRESSIONE

immatricolato come unica unità indivisibile

Matricola INAIL1:…………………….

Ragione sociale del fabbricante: ..................................................................................................................................................

Ragione sociale del proprietario .................................................................................................................................................. :

Luogo di installazione: ..................................................................................................................................................................

Descrizione dell’insieme:

Dati identificativi:

N.F.: ............................................. Anno di costruzione: ....................................

Comunicazione di messa in servizio all’INAIL di ........................................................................................................................

in data: .......................................................................................................................................................................................

DATI RELATIVI ALLA CERTIFICAZIONE

Certificazione N°	rilasciata da	Numero O N
Tabella di appartenenza - ALL. II PED	PS x V bar x litri PS x DN bar dell’attrezzatura più pericolosa	Categoria di rischio

CARATTERISTICHE TECNICHE DELL’INSIEME

Tipologia	Press. Ammiss. MAX (bar)	Temperatura ammiss. (°C)		FLUIDO			VOLUME (litri) max	DN (-) max
		MIN	MAX	natura	stato	gruppo

Attrezzature e accessori componenti l’insieme

		Valutazione di conformità
Tipologia dell’attrezzatura	NF o matricola	Con marcatura CE	Senza marcatura CE	Attrezzatura omologata ISPESL	Accessori di sicurezza
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

Altri dispositivi di protezione installati

Accessori di sicurezza: Valvole sicurezza, dischi di rottura, ecc ....................................................................................................

Dispositivi di controllo: Manometri, termometri, indicatori di livello, ecc .......................................................................................

Dispositivi di regolazione: Pressostati, termostati. ecc ..................................................................................................................

Componenti in scorrimento viscoso o a fatica oligociclica L’attrezzatura ha componenti soggetti a scorrimento viscoso o a fatica oligociclica, vedere elenco allegato

Note: .. .............................................................................................................................................................................................

Documentazione attrezzatura:

 Dichiarazione CE di conformità rilasciata in data: ........................................................................................................................

 Istruzioni di uso ............................................................... Data/numero di revisione ....................................................................

 Registro di manutenzione ............................................................................................................................................................

 Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) ......................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

 altro Luogo e data: .....................................................................

Verificatore

Nome, Cognome e Qualifica Firma …………………………………………………………

VERBALE DI VERIFICA PERIODICA

(D.lgs. 81/2008 art. 71 comma 11 e Allegato VII) Il giorno .................................................................... Il sottoscritto ...................................................................................................

ha provveduto alla:

 La prima delle verifiche periodiche  La verifica di funzionamento  La verifica di visita interna per generatori di vapore  La verifica di integrità del/della:

 attrezzatura a pressione  insieme a pressione tipo .................................................................................................................................... matr ......................................................

fabbricante ............................................ mod. ........................................... nr Fabbrica ................... nr. Matricola .............................

installato/utilizzato nel cantiere/stabilimento della Ditta ...................................................................................................................

Comune ............................................................ .Via............................................................................................... n. .....................

ed ha rilevato quanto segue:

1) Configurazione e dati tecnici rilevati al momento della verifica:

Breve descrizione del funzionamento/processo dell’attrezzatura/insieme ..........................................................................................................................................................................................................

Generatori di vapore  È verificata la rispondenza dei parametri dell’acqua di alimento con quanto richiesto nelle istruzioni per l’uso, o nelle norme applicabili  È presente il conduttore abilitato Sig .......................................... Abilitazione n ....................... Rilasciata il ........................................................................................................

Impianti di riscaldamento centralizzati con generatore di calore di potenzialità superiore a 116 kW (per periodica o prima periodica)  Gli impianti rispettano, qualora non certificati come insiemi, le prescrizioni della Raccolta R dell’ISPESL

2) Regolarità e della funzionalità dei dispositivi di protezione:

Accessori di sicurezza: Valvole di sicurezza, dischi di rottura, ecc.

(Indicare marca. modello, certificazione/omologazione, taratura, criteri di scelta, conformità alle istruzioni uso, verifica di funzionalità, verifica che lo scarico dei dispositivi di sicurezza non arrechi danni) ..........................................................................................................................................................................................................

Dispositivi di controllo: Manometri, termometri, indicatori di livello, ecc (Indicare marca, modello, certificazione/omologazione, fondo scala, criteri di scelta, conformità alle istruzioni uso, verifica di funzionalità) ..........................................................................................................................................................................................................

Dispositivi di regolazione: Pressostati, termostati, ecc.

(Indicare marca, modello, certificazione/omologazione, taratura, criteri di scelta, conformità alle istruzioni uso, verifica di funzionalità) ..........................................................................................................................................................................................................

altri accessori rilevanti.

Mezzi di alimentazione (per generatori di vapore) (Indicare marca, modello, certificazione/omologazione, portata, prevalenza, criteri di scelta, conformità alle istruzioni uso, verifica di funzionalità) ..........................................................................................................................................................................................................

valvole di intercettazione (Indicare marca, modello, criteri di scelta, conformità alle istruzioni uso, piombatura) ..........................................................................................................................................................................................................

Ecc.

3) Stato di conservazione Verifica per visita interna per generatori di vapore L’esame visivo delle parti del generatore accessibili ed ispezionabili, tanto internamente che esternamente ha rilevato quanto segue .......................................................................................................................................................................................

Sono stati eseguiti ulteriori esami e prove, da personale adeguatamente qualificata incaricato dal datore di lavoro, al fine di accertare la permanenza delle condizioni di stabilità per la sicurezza dell’esercizio del generatore dei stesso Indicare quali ......................................................................................................................................................................................

Verifica di integrità di insiemi  esame visivo eseguito dall’esterno  esame visivo eseguito dall’interno  esame spessimetnico  altre eventuali prove, indicare quali ............................................................................................................................................................................................

 prova idraulica (valore di pressione …………)  prova pneumatica (valore di pressione ……..) Verifica di integrità di tubazioni prove non distruttive eseguite .................................................................................................................................................

Lo stato di conservazione risulta ......................................................................................................................................................

4) Osservazioni: .............................................................................................................................................................................

ESITO DELLA VERIFICA In base a quanto rilevato ed al risultato delle prove eseguite di cui al presente verbale,  lo stato di funzionamento  lo stato di conservazione della suddetta attrezzatura/insieme.

 risulta adeguato ai fini della sicurezza  non risulta adeguato ai fini della sicurezza, per i seguenti motivi:

.........................................................................................................................................................................................

Luogo e data .........................................................................................................................................................................

Verificatore Nome, Cognome e Qualifica Firma Firma del datore di lavoro o suo rappresentante Firma

Nota per la compilazione: la prima delle verifiche periodiche e per la verifica di funzionamento fare riferimento ai punti 1) e 2) e 4). Per- le verifiche per visita interna e d’integrità fare riferimento al punto 3) e 4).

VERBALE DI VERIFICA PERIODICA

(D.lgs. N. 81/2008 art. 71 comma 11 e Allegato VlI) Il giorno ...................................................................... il sottoscritto .................................................................................................

ha provveduto alla:

 prima delle verifiche periodiche  verifica periodica (successiva alla prima) dell’impianto centrale di riscaldamento ad acqua calda matr ............................................................................................................

installatore ........................................................................................................................................................................................

Installato nello stabilimento della Ditta .............................................................................................................................................

Comune .................................................................. Via ...................................................................................... n ..........................

ed ha rilevato quanto segue.

1) Configurazione e dati tecnici rilevati al momento della verifica:

Caratteristiche del generatore facenti parte dell’impianto
N. d’ord.	Tipo Generatori (*)	Costruttore	Numero di fabbrica	Pressione max di esercizio (bar)	Tipo Combustibile (**)	Potenzialità del focolare (kW)
1)
2)
3)
4)
5)
				Potenzialità globale dell’impianto

(**) Codici: 1 = carbon fossile, 2 = olio combustibile, 3 = gasolio, 4 = metano, 5 = gas di città, 6 = GPL, 9 = altro tipo Matricole dei vasi collaudati ..............................................................................................................................................................

Impianti di riscaldamento centralizzati con generatore di calore di potenzialità superiore a 116 kW (per periodica o prima periodica)  Gli Impianti rispettano, qualora non certificati come insiemi, le prescrizioni della Raccolta R dell’ISPESL

Regolarità e della funzionalità dei dispositivi di protezione:

Accessori di sicurezza: Valvole di sicurezza, dischi di rottura, ecc.

....................................................................................................................................................................................................

Dispositivi di controllo: Manometri. termometri, indicatori di livello, ecc.

....................................................................................................................................................................................................

Dispositivi di regolazione: Pressostati, termostati, ecc.

....................................................................................................................................................................................................

altri accessori rilevanti.

....................................................................................................................................................................................................

3) Stato di conservazione Lo stato di conservazione risulta ................................................................................................................................................

Osservazioni: ...........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

ESITO DELLA VERIFICA In base a quanto rilevato ed al risultato delle prove eseguite di cui al presente verbale.

 lo stato di funzionamento  lo stato di conservazione del suddetto impianto:

 risulta adeguato ai fini della sicurezza  non risulta adeguato ai tini della sicurezza, per i seguenti motivi:

Luogo e data Verificatore Nome, Cognome e Qualifica Firma Firma del datore di lavoro o suo rappresentante Firma

Testo come riportato nell’Appendice Normativa dell’edizione coordinata del D.Lgs. 81/2008. È un provvedimento richiamato dal decreto: fa testo la sua pubblicazione in Gazzetta Ufficiale.